二、到目前為止，本次住本加護病房的天數： 天

三、本次由何處轉入住加護病房？
  一般病房轉入（有無手術： 有  沒有）   由急診住入   其它加護病房轉入  其他醫院轉入  
  其它

    1.環境清潔•••••••••••••••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    2.空調適當•••••••••••••••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    3.環境的音量不會影響病人休息••••••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    4.病房指示牌標示清楚••••••••••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    5.附近有等候區，可讓家屬等候休息••••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    6.提供清楚的環境介紹••••••••••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    1.主動說明探訪規定、時間及訪客限制•••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    2.探訪時段的安排••••••••••••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    3.探訪時間能準時開放••••••••••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    4.特殊情況下，探訪時間能有彈性•••••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    5.探訪時有任何問題，可得到即時的協助••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    1.醫師的服務態度親切和善••••••••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    2.護理師的服務態度親切和善•••••••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    3.呼吸治療師的服務態度親切和善•••••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    4.清潔人員的服務態度親切和善••••••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    1.醫師解釋病人的病情及治療•••••••••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    2.護理師解釋病人所使用的儀器及各項管路•••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    3.護理師會協助家屬與病人的溝通•••••••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    4.轉出加護病房前，護理師主動指導轉出後之照護• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    5.當病人病情改變時，能即時接到通知•••••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    6.醫護人員能注意維護病人隱私••••••••• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    7.當需要社工人員協助時，能獲得社工人員的幫助• 很滿意 滿意 可接受 不滿意 很不滿意 本次住院無此經驗

    1.是否參加過加護病房所舉辦的家屬座談會？    是   否

二、您是病人的：  父母   夫妻   子女   親戚   其它

三、您的性別：  男   女

四、您的出生年次：民國 年

五、您的教育程度：  小學   國中   高中（職）   大專（學）   研究所（以上）   其它

六、您的探病頻率：  每天都來   一週三次   一週一次   一週以上來一次   其它